Ton ADN ne devrait pas te coûter ton assurance : ce que les familles MH doivent savoir

Un article récemment publié dans Nature Medicine a attiré notre attention. Les chercheurs y saluent la nouvelle loi fédérale australienne interdisant aux compagnies d’assurance-vie d’utiliser les résultats de tests génétiques pour décider de te couvrir ou du montant de ta prime. C’est un moment historique, et un rappel que pour les familles touchées par la maladie de Huntington (MH) aux États-Unis, ce type de protection reste désespérément hors de portée.

Nous voulons utiliser cette étape franchie par l’Australie comme point de départ pour parler d’un sujet que la communauté MH explore depuis des décennies : la manière concrète dont le paysage juridique entourant les tests génétiques peut influencer les décisions que les gens prennent — qu’il s’agisse de se faire tester, de participer à la recherche ou de pouvoir planifier l’avenir financièrement.

Alors, quel est le problème, exactement ?

Si tu es issu d’une famille MH et que tu choisis de passer un test génétique prédictif, l’une de ces deux affirmations est vraie : soit tu es porteur de l’expansion de répétitions CAG qui cause la MH, soit tu ne l’es pas. Si tu es porteur du gène, tu développeras la maladie — à moins d’une percée clinique.

C’est une situation fondamentalement différente de celle d’une personne qui crache dans un tube pour que 23andMe lui dise qu’elle est à 12 % scandinave. C’est aussi différent d’un test pour un gène de prédisposition au cancer qui augmente le risque à vie d’un montant significatif mais toujours probabiliste. Pour la plupart des maladies héréditaires, un résultat positif t’indique tes probabilités. Pour la MH, un résultat positif t’indique ton destin.

Et pourtant, aux États-Unis, la loi fédérale offre une protection remarquablement limitée aux personnes dans cette situation.

Ce que GINA fait réellement, et ce qu’elle ne fait pas

Tu as peut-être entendu parler de GINA : la loi sur la non-discrimination par l’information génétique (Genetic Information Nondiscrimination Act), promulguée en 2008. GINA est une protection réelle et importante, mais elle est souvent mal comprise, souvent d’une manière qui donne aux gens plus de confiance dans leur couverture qu’ils n’en ont réellement.

Une étude évaluée par des pairs a révélé que les personnes qui pensaient bien connaître GINA avaient tendance à surestimer l’étendue de son application, supposant, par exemple, qu’elle couvrait l’assurance-vie, l’assurance invalidité et l’assurance soins de longue durée. Une étude collaborative de 2012 dirigée par le Dr Ray Dorsey, examinant spécifiquement les personnes touchées par la MH, a révélé que la majorité ne parvenait pas à identifier correctement les protections réelles de GINA. Croire que tu es couvert alors que tu ne l’es pas n’est pas seulement une idée fausse, cela peut être un piège.

Voici ce que fait réellement GINA : elle protège contre la discrimination génétique dans l’assurance maladie et l’emploi. Elle ne couvre pas l’assurance-vie, l’assurance invalidité ou l’assurance soins de longue durée.

C’est là que se trouve la lacune principale. L’assurance-vie. L’assurance invalidité. L’assurance soins de longue durée. Les polices d’assurance qui comptent le plus pour quelqu’un confronté à une maladie neurodégénérative.

Les lacunes sont encore plus profondes. GINA protège contre la discrimination basée sur un statut génétique positif chez les individus sains qui portent le gène MH mais n’ont pas encore de symptômes. Dès qu’une personne présente des signes ou des symptômes de la maladie, cette protection disparaît. Pour les individus porteurs du gène MH, qui développeront inévitablement des symptômes, la protection de GINA n’est pas un bouclier permanent, c’est un compte à rebours.

GINA ne s’applique pas non plus aux petites entreprises de moins de 15 employés, ni aux personnes assurées par certains programmes gouvernementaux tels que Tricare ou l’Indian Health Service.

L’Association médicale américaine a été directe à ce sujet : GINA laisse les individus vulnérables à la discrimination dans des domaines tels que l’assurance-vie, les soins de longue durée et l’assurance invalidité, et ne s’étend pas à certains secteurs de la population.

Pour les familles MH, cela crée une situation où le conseil pratique donné par les conseillers en génétique est essentiellement le suivant : si tu veux une assurance-vie ou de soins de longue durée, souscris-y avant de te faire tester. Une fois que le test est positif, tu es généralement inéligible. Certains États ont des lois offrant des protections supplémentaires au-delà de GINA, mais elles sont incohérentes à travers le pays, créant une mosaïque de couvertures qui diffère selon l’endroit où tu vis.

Les enjeux sont plus élevés pour les familles MH

L’article de Nature Medicine qui a suscité ce texte avançait une affirmation qui nous a fait réfléchir. Il suggérait que les personnes ayant déjà une pathologie diagnostiquée ou de lourds antécédents familiaux pourraient considérer les préoccupations liées à l’assurance comme « moins importantes » au moment de décider de se faire tester, probablement parce que leur situation d’assurance pourrait déjà être affectée par ces antécédents.

Nous nous opposons fermement à cette idée.

Les personnes qui envisagent un test génétique en raison d’antécédents familiaux connus d’une maladie déterministe, où le mode de transmission est de 50/50 et où un résultat positif signifie une maladie quasi certaine, sont celles qui ont le plus à perdre d’un résultat positif, et non le moins.

Le client de 23andMe qui découvre qu’il possède un variant faiblement associé à un risque légèrement élevé de cancer traite une information probabiliste. La personne d’une famille MH dont le test est positif fait face à une certitude. La personne curieuse de ses ancêtres qui tombe par hasard sur une découverte de santé fortuite fait face à un calcul totalement différent.

Les personnes les plus susceptibles d’avoir besoin d’une assurance-vie et de soins de longue durée, celles pour qui la planification financière face à une maladie grave est réellement urgente, sont précisément celles qui, en vertu de la loi américaine actuelle, perdent l’accès à ces produits au moment même où elles obtiennent l’information qui rend cette planification nécessaire.

Ce n’est pas moins important. C’est précisément cela, la conséquence.

La recherche le confirme. Une étude canadienne menée auprès de personnes à risque pour la MH a révélé que près de 40 % d’entre elles rapportaient des expériences de discrimination génétique, le plus souvent dans le contexte des assurances, et que la détresse psychologique était significativement associée à ces expériences.

La décision de ne pas se faire tester a aussi un coût réel

Les taux de tests prédictifs pour la MH sont inférieurs à 20 % en Europe et de seulement 5 à 7 % aux États-Unis. Ce faible taux ne s’explique pas par un manque d’intérêt. Les membres des familles MH sont intensément motivés à comprendre leur propre risque pour la planification reproductive, la planification financière, et pour profiter au mieux de leur temps. La peur des conséquences sur les assurances a conduit certaines personnes à choisir de ne pas se faire tester, ou à chercher des tests anonymes de manière à déconnecter leurs résultats de leur dossier médical.

Ce dernier point a de réelles conséquences en aval. Les personnes qui souhaitent participer à des essais cliniques, en particulier alors que nous nous dirigeons vers des essais de prévention recrutant des individus porteurs du gène mais présymptomatiques, auraient généralement besoin d’un résultat génétique confirmé dans leur dossier médical. Le système d’assurance, tel qu’il est actuellement construit aux États-Unis, crée une pression structurelle contre le test même qui permet la participation à la recherche.

Ce n’est pas une préoccupation abstraite. Cela affecte la rapidité avec laquelle les essais recrutent, et finalement la rapidité avec laquelle les traitements parviennent aux personnes qui en ont besoin.

Un regard de l’autre côté de l’Atlantique : la situation au Royaume-Uni

Environ 12 % des lecteurs de HDBuzz se trouvent au Royaume-Uni, et il existe là-bas des politiques qui méritent d’être mises en lumière.

Le Royaume-Uni fonctionne selon le Code sur les tests génétiques et l’assurance, un accord volontaire entre le gouvernement et l’Association des assureurs britanniques. En vertu de ce Code, les assureurs acceptent de ne pas demander ni de prendre en compte le résultat d’un test génétique prédictif lorsque tu souscris une assurance. La seule exception est si tu demandes une assurance-vie de plus de 500 000 £ et que tu as passé un test génétique prédictif pour la maladie de Huntington.

Cela signifie qu’une seule pathologie répond actuellement aux critères de divulgation obligatoire en vertu du Code britannique, à savoir un test génétique prédictif pour la MH dans le cadre de demandes d’assurance-vie supérieures à 500 000 £.

De toutes les maladies héréditaires pour lesquelles il existe des tests prédictifs — chaque gène de prédisposition au cancer, chaque pathologie cardiaque, chaque trouble neurologique — la MH est la seule à faire l’objet d’une exception. La raison est d’ordre mathématique et statistique, car un test MH positif est l’un des résultats les plus prédictifs de toute la génétique. C’est, en un sens, une reconnaissance détournée de la gravité et de la certitude de la maladie. Mais cela signifie aussi que les familles MH au Royaume-Uni font face à une exigence de divulgation qu’aucun autre groupe de tests génétiques ne rencontre lors d’une demande d’assurance-vie substantielle.

Dans l’ensemble, le cadre britannique offre des protections considérablement plus fortes qu’aux États-Unis. Les assureurs ne peuvent pas, par exemple, poser de questions sur la plupart des résultats de tests génétiques. Mais l’exception MH est bien réelle, et il est utile de la connaître.

Le problème à l’horizon : les gènes modificateurs

Voici une subtilité à laquelle la communauté MH devra commencer à réfléchir, et que nous n’avons pas vue beaucoup discutée dans le contexte des lois sur l’assurance et la discrimination.

Que sont les gènes modificateurs ?

Nous savons que des personnes ayant la même longueur de répétitions CAG peuvent avoir des trajectoires de maladie radicalement différentes, avec un début séparé par des décennies, entraînant une gravité de la maladie très variable. Une grande partie de cette variation est due aux modificateurs génétiques : de petits changements dans d’autres gènes qui influencent le moment et la gravité de la manifestation de la maladie.

Des études d’association pangénomique ont identifié FAN1 comme l’un des modificateurs les plus significatifs de l’âge de début de la MH. D’autres gènes modificateurs candidats incluent MSH3, MLH1, PMS1 et LIG1, qui fonctionnent tous dans la réparation de l’ADN. Une expression plus élevée de FAN1 est associée à un début retardé et à une progression plus lente de la MH, ce qui suggère qu’il joue un rôle protecteur.

Gènes modificateurs et cancer

C’est là que ça se complique. Ce ne sont pas des gènes spécifiques à la MH. Ce sont des gènes de réparation des mésappariements de l’ADN (MMR). Des défauts dans le MMR peuvent entraîner des taux de mutation considérablement élevés qui peuvent favoriser la carcinogenèse.

Les gènes MMR appartiennent à la même famille de gènes qui, lorsqu’ils sont mutés, sont à l’origine du syndrome de Lynch, l’un des syndromes de prédisposition héréditaire au cancer les plus courants. Le syndrome de Lynch est causé par des défauts du MMR et se caractérise le plus souvent par un cancer colorectal précoce et de nombreux autres types de cancers. Des mutations rares dans MSH3 et FAN1 sont spécifiquement connues pour causer des formes rares de cancer.

Et les gènes MMR ne sont que ce que nous connaissons aujourd’hui. À mesure que la recherche sur les modificateurs progresse, nous identifierons presque certainement des variants dans d’autres gènes, certains ayant des associations avec des maladies que nous ne comprenons pas encore. Une information saisie dans un dossier médical aujourd’hui pourrait avoir des implications des années plus tard que personne n’avait anticipées au moment du test.

Dépistage des gènes modificateurs

Nous entendons de plus en plus de membres de la communauté MH demander s’ils peuvent être dépistés pour les gènes modificateurs, curieux de savoir si la connaissance de leur statut de modificateur pourrait leur apprendre quelque chose d’utile sur la trajectoire de leur propre maladie. C’est une question tout à fait raisonnable, qui reflète à quel point les membres de la communauté MH sont devenus pointus dans leur compréhension de la science émergente.

Mais il y a une dimension à cette question qui n’a pas été pleinement prise en compte : si le test des modificateurs révèle quelque chose sur la fonction d’un autre gène, cette information peut ne pas être pertinente uniquement pour la MH. Elle peut avoir des implications indépendantes sur ton risque concernant d’autres maladies, révélant des informations qui, aux États-Unis, pourraient théoriquement affecter ton assurabilité pour des produits que GINA ne couvre pas.

Ce n’est pas un argument contre la réalisation de tests de modificateurs s’ils deviennent cliniquement disponibles. Cela souligne plutôt la nécessité d’un cadre juridique plus sophistiqué régissant la confidentialité génétique avant que ces tests ne deviennent routiniers. Et c’est une illustration frappante de la raison pour laquelle les protections partielles — celles qui couvrent certains résultats génétiques mais pas d’autres, certains produits d’assurance mais pas d’autres — deviennent de plus en plus inadéquates à mesure qu’un seul test génétique devient plus informatif.

À quoi ressemble le progrès ?

La nouvelle législation australienne met en œuvre une interdiction totale de l’utilisation des résultats de tests génétiques par les assureurs-vie lors de la souscription, sans limites financières ni exclusions pour des pathologies spécifiques. Cela garantit que le fait d’entreprendre des tests génétiques, y compris par la participation à la recherche médicale ou en santé, n’aura pas d’impact sur la capacité d’un individu à obtenir une couverture d’assurance-vie.

La loi canadienne sur la non-discrimination génétique, adoptée en 2017, interdit de la même manière l’utilisation discriminatoire de l’information génétique pour l’ensemble des biens et services, y compris l’assurance-vie et l’assurance maladie.

Le Code volontaire sur les tests génétiques et l’assurance du Royaume-Uni offre des protections plus larges qu’aux États-Unis dans la mesure où les assureurs ne peuvent pas du tout poser de questions sur la plupart des résultats de tests génétiques prédictifs. Mais comme nous l’avons souligné, il s’agit toujours d’un accord sectoriel volontaire plutôt que d’une législation, et il maintient une exception pour la MH dans les demandes d’assurance-vie de grande valeur.

Contrairement à d’autres pays, les États-Unis n’ont pas de cadre fédéral équivalent pour l’assurance-vie, l’assurance invalidité ou l’assurance soins de longue durée. Ce qui existe à la place est une mosaïque, avec les protections de GINA pour l’assurance maladie, des lois au niveau des États de force variable, et le conseil pratique d’acheter une assurance avant de se faire tester si l’on veut garder ses options ouvertes. Ce cadre actuel oblige les familles à prendre des décisions financières majeures avant de disposer des informations génétiques qui les aideraient à prendre ces décisions. Pour la communauté MH en particulier, cela crée de réels obstacles au test, à la participation à la recherche et au type de planification de vie éclairée que les membres des familles MH méritent de pouvoir mener.

La science de la MH progresse plus vite que les lois censées protéger les personnes qui vivent avec elle. L’Australie vient de faire un pas significatif en avant. Les législateurs du Royaume-Uni, des États-Unis et du monde entier devraient en prendre note.

Résumé

• L’Australie a adopté une législation historique interdisant aux assureurs-vie d’utiliser les résultats de tests génétiques lors de la souscription, une protection dont les familles MH aux États-Unis ne bénéficient pas
• GINA, la loi fédérale américaine que la plupart des gens pensent protectrice, ne couvre que l’assurance maladie et l’emploi, laissant l’assurance-vie, l’assurance invalidité et les soins de longue durée explicitement exclus
• Les protections de GINA disparaissent également dès l’apparition des symptômes, ce qui en fait un bouclier temporaire pour les individus porteurs du gène MH
• Les membres des familles MH font face à des enjeux d’assurance plus élevés que la moyenne des personnes passant un test génétique
• Au Royaume-Uni, la MH est la seule pathologie pour laquelle les assureurs peuvent exiger la divulgation d’un résultat de test génétique prédictif, ce qui constitue une reconnaissance détournée de la certitude de la maladie
• À mesure que les tests de gènes modificateurs se rapprochent d’une utilisation clinique, les implications pour l’assurance pourraient s’étendre au-delà de la MH elle-même vers des risques d’autres maladies, comme le cancer
• Alors que le Canada et l’Australie disposent de protections fédérales couvrant l’assurance-vie, la mosaïque de lois étatiques américaines et GINA laissent les familles MH exposées

Pour en savoir plus sur GINA et la MH, la Huntington’s Disease Society of America propose une FAQ utile sur hdsa.org. Pour toute information concernant les tests prédictifs, merci de t’adresser à un conseiller en génétique certifié connaissant bien la MH.